长沙市人民政府关于印发《长沙市科技成果中试风险资金项目管理办法》的通知

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谈医疗服务中的知情权与决定权

韩溢、赫子竞、朱铁成
北京康达律师事务所沈阳分所
azure_rose@sina.com
一、 知情权、决定权的含义
为保障日常生活中消费者的权利，我国于1993年10月31日颁布了《消费者权益保护法》（简称《消》法）。该法赋予消费者九项权益，即人身财产安全权、知悉真情权、自主选择权、公平交易权、获得赔偿权、成立社团权、获得权益保护方面的知识权、尊重权和监督权。消费活动中，消费者最常运用的也是最基础的权利就是知悉真情权和自主选择权。
所谓“知悉真情权”或“知情权”，即《消》法第8条所规定的——“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。”具体指，消费者有权根据商品或者服务的不同情况，要求经营者提供商品的价格、产地、生产者、用途、性能、规格、等级、主要成份、生产日期、有效期限、检验合格证明、使用方法说明书、售后服务，或者服务的内容、规格、费用等有关情况。
所谓“自主选择权”或“决定权”，即《消》法第9条所规定的——“消费者享有自主选择商品或者服务的权利。”具体指，消费者有权自主选择提供商品或者服务的经营者，自主选择商品品种或者服务方式，自主决定购买或者不购买任何一种商品、接受或者不接受任何一项服务。消费者在自主选择商品或者接受服务时，有权进行比较、鉴别和挑选。
现实生活中，人们除了衣食住行消费之外，还有其他许多领域的消费，如医疗服务。患者到医院就医，接受医院提供的诊疗、护理服务，以使自身得到康复，同时支付相应的医疗费用。这一民事行为本身符合消费法律关系的特性，应适用《消》法，患者作为消费者理应享有《消》法所赋予的各项权益。
二、医疗服务中保障患者知情权、决定权的必要性
医疗服务虽然是生活消费的一种，但又不同于一般的生活消费，医疗服务有着其独有的特性。具体讲医疗服务的独有特性有如下几方面：
1、医疗服务的内容直接针对消费者的身体、器官和组织，服务的结果对消费者的肉体乃至精神将产生巨大的影响。
2、医疗服务的提供者所承担的风险特别巨大。
3、通常情况下消费者对医疗知识严重缺乏，因而，对于医疗服务的方式、品种，甚至价位的选择方面，几乎提供者拥有完全的决定权，而消费者基本处于被动接受的地位。
4、由于医疗服务的全过程直接关系到消费者的今后健康乃至生命，因而，从消费过程的心理状态看，医疗服务的提供者居于优势，消费者处于劣势，通常消费者不敢对服务本身提出质疑。
医疗服务具有上述特性，使其权责分担有别于一般消费。消费者接受医疗服务的同时也必然承担着很大的风险。尤其象做手术这类服务，无论结果如何，消费者的身体必然要遭受损害，不过是以小害来避大害而已。人体的器官、组织一般是不可再生的，一旦缺失便不复存在，相应的生理功能就要受到影响，这种影响将持续到患者生命的尽头。因而，医疗服务者比普通消费者在消费时承担了更大的风险，应当赋予其更多的权利。而《消》法只是对患者的最低保障，法律对于患者的保护应高于《消费者权益保护法》的规定。即，在医疗服务中患者不仅仅享有知情权、决定权，更重要的是如何更大范围的更有力的切实保障医疗服务者的知情权与决定权。
然而，现实生活中，消费者在接受医疗服务过程中其知情权、决定权得不到保障的情况却不乏其例。如，日前的一起医疗纠纷案例中就存在若干医院不尊重患者知情权、决定权的情节。具体是，某男，因右下腹肿物半年有余，到某医院诊治。在对其进行多项化验仍不最终确定肿物性质的情况下，医院决定对该患者实施“剖腹探查术”。然而，这个手术决定的作出，并未向患者交代病情、化验结果、处置方案，也未征询患者的意见；更没有患者本人或者家属的手术同意签字，（当时患者有行为能力，可以表达自己的意见）；更为严重的是，医院向患者及其家属隐瞒了部分诊疗措施——在术前谈论会上已决定对患者实施“右半结肠切除术”并已做了相应准备工作；手术过程中，医院超越手术同意书授权的“剖腹探查”的内容，擅自对患者实施了“右半结肠切除术”。
三、医疗服务中患者知情权、决定权的法律保障
正是由于医疗服务的上述特征，及现实生活中医院不尊重患者消费权益，尤其是不尊重患者的知情权、决定权的现象比比皆是，为切实保障患者在接受医疗服务时享有上述两项基本权利，相关的医疗卫生法规均对此作出了相应规定：
1.患者知情权
1994年8月29日卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第62条就有明确规定——“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”
2.患者决定权
1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》第33条规定——“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
从上述法律规定的用语看，法律更严格保障患者而不是普通消费者的知情权与决定权。在医疗服务领域消费的提供者——医院“应当”尊重患者的知情权；实施手术、特殊检查或者特殊治疗“必须”征得患者同意。而《消》法只是规定消费者“享有”知情权和决定权。这样的实体权利的规定体现了法律对于医疗服务接受者的关爱，体现了对人权的尊重和维护，更适用医疗领域的高风险、影响大的性质。
四、医院有告知义务和尊重患者决定权的义务
患者的知情权、决定权是与院方的告知义务、尊重患者决定权的义务相对应的，并且知情权、决定权的实现是以院方的告知义务、尊重患者决定权的义务的履行为基础的。因而，若不强制规范院方的告知、尊重决定义务，患者的知情权、决定权就无从体现。
《消》法对于一般的生活消费尚且规定了经营者有详细告知义务，并且有义务对可能的危险要作真实的说明和明确的警示，对于风险责任更大的医疗服务的提供者——医院当然应承担更重的告知义务和警示义务和尊重患者决定的义务。
前述《医疗机构管理条例》及其《实施细则》的两条规定也体现了院方告知患者病情及诊疗措施和尊重患者重大医疗方案决定权是其法定义务。
医院作为诊疗方，有责任主动告知患者或者家属病人的真实的病情及相应的治疗方案，并及时征询患者本人及家属对治疗方案的意见。尤其是手术过程中，出现紧急情况，更应如此。产妇难产危及产妇和婴儿的性命的情况下，医院无权自主决定保大人还是保孩子，这个决定只能由产妇及其家属来作出。同样，某医院在切开某男的腹腔看到肿物后，只有在进一步查证肿物的性质的情况下，向患者或家属交代病情并征得他们的意见后，才能采取或切除或缝合的措施。医院永远不能代替患者或家属来做决定，它始终是一个决定的执行者！而这个决定应发自于患者或其亲属，而非院方。否则，这样的行为不仅违反了《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》的规定，甚至将构成非法侵害他人身体健康。这也是产生医患纠纷的一个很重要的原因。
四、思考
首先，笔者并不是完全否认院方对诊疗方案的决定权。特定情况下，院方为患者性命健康考虑，可以单独实施决定权。但这种权利的实施要受到非常严格的限制。不能因为手术同意书上经常有“根据具体情况决定具体术式”的字样，而不分患者是否神智清醒，家属是否在场，情况是否危急，而一概自主决定乃至采取诊疗措施。医生虽然比患者更富有医学知识，更知道各种病情的处理方式，但毕竟器官、组织是患者本人的；诊治结果是由患者本人终身承受的。所以，医生只能是一个病情的分析者和决策的执行者。
其次，患者应自主维护自己的知情权与决定权，医院也应更多的尊重和保障患者及其家属的知情权与决定权的行使。这样能更有效地清除医生在诊疗过程中的存在过失或侵权的嫌疑，进而有效地避免医患纠纷的频繁发生。
最后，患者知情权、决定权不能得到有效保障，主要是因为《医疗机构管理条例》及其《实施细则》共140多条的规定里，未对医疗机构侵犯患者知情权、决定权所应承担的责任及受到的处罚给予明文规定。这也是笔者对上述两部规定提出的建议修订之处。不作这方面的立法规定，保障患者在医疗服务中的知情权与决定权，完善维护人身权利方面的立法，始终是遥不可及的。
（注：本文刊登于2001年11月27日《百姓信报》第11版。）


国土局


国家土地管理局关于确定土地权属问题的若干意见
国土局


前言
为了贯彻执行《中华人民共和国土地管理法》，在土地登记中妥善处理土地权属问题，根据有关的政策法规和各地处理土地权属问题的经验，提出如下确定土地所有权和使用权的意见：

一、国家土地所有权
（一）城市市区的土地和土地改革时未分配给农民、没有给农民发土地所有证的土地，包括耕地、林地、水面、荒山、荒地、滩涂等属于国家所有。
（二）国家建设征用的原农民集体所有的土地，属于国家所有。
（三）国有土地经开发利用，其国家土地所有权不变，依法开发利用者享有土地使用权。
（四）国有铁路、公路、电力、通讯、水利工程等设施用地属于国家所有。
（五）国家征用土地后剩余的农民集体所有的土地，在农民集体建制被撤销或其人口全部转为非农业人口之后，归国家所有。
（六）农民集体经济组织将原集体土地上的建筑物出售给全民所有制单位、城市集体所有制单位或城镇非农业户口居民，其用地属于国家所有。
城镇及市郊农民集体土地上的房屋出售给本集体以外的农民集体或个人，其所售房屋占用的土地属于国家所有。
（七）1986年3月中共中央、国务院《关于加强土地管理、制止乱占耕地的通知》发布之前，全民所有制单位、城市集体所有制单位或乡（镇）、村企事业单位租赁农民集体所有的土地，按照有关规定处理后，凡能恢复耕种的，应退还农民集体耕种，所有权仍属于原农民集体；凡
已建有永久性建筑物的，由用地单位按占地时的规定，补办征地手续，土地归国家所有。
（八）凡1962年9月《农村人民公社工作条例修正草案》（以下称《六十条》公布以前，全民所有制单位、城市集体所有制单位和集体所有制的华侨农场使用的原农民集体所有的土地（含合作化之前的个人土地），1962年9月《六十条》公布后迄今没有退给农民集体的，属于
国家所有。
凡1962年9月《六十条》公布时起至1982年5月《国家建设征用土地条例》公布时止，全民所有制单位、城市集体所有制单位使用的原农民集体所有的土地，有下列情形之一的，属于国家所有：
1．签订过土地转让等有关协议的；
2．经县级以上人民政府批准使用的；
3．进行过一定补偿或安置劳动力的；
4．接受农民集体馈赠的；
5．由农民集体所有制企事业单位转为全民所有制的。
凡属上述情况以外使用的农民集体土地，由县级以上地方人民政府根据具体情况，或按当时规定补办征地手续，或退还农民集体。

二、集体土地所有权
（九）土地改革时分给农民并颁发了土地所有证的土地，现在仍由村或乡农民集体经济组织或其成员使用的，属于农民集体所有。
（十）村农民集体所有的土地，一般按该村农民目前实际使用的本集体土地的界线确定所有权。
根据《六十条》确定的农民集体土地所有权，由于下列原因发生变更的，按变更后的现状确定集体土地所有权：
1．由于村、队、社、场合并或分割等管理体制的变化引起土地所有权变更的；

2．由于土地开发、国家征地、集体兴办企事业或者自然灾害等原因进行过土地调整的；
3．由于行政区划变动和农田基本建设等原因重新划定土地所有权界线的。
行政区划变动后未变更土地权属的，原土地权属不变。
（十一）农民集体使用其他农民集体所有的土地，凡连续使用已满20年的，应视为现使用者所有；连续使用不满20年，或者虽满20年但在20年期满之前原所有者曾向现使用者或有关部门提出异议要求归还的，由县级人民政府根据具体情况确定土地所有权。
（十二）乡（镇）或村在集体所有的土地上修建并管理的道路、水利、电力、通讯设施用地，分别属于乡（镇）或村农民集体所有。
（十三）农民集体土地上的房屋出售给本集体内部成员，或者城镇、市郊以外的集体土地上的房屋出售给其他农民集体成员，其土地所有权不变。房产所有者享有土地所属集体其他成员同等的土地使用权。
（十四）乡（镇）或村办企事业单位使用的集体土地，1962年9月《六十条》公布以前开始使用的，分别属于乡（镇）或村农民集体所有；1962年9月《六十条》公布时起至1982年2月国务院《村镇建房用地管理条例》公布时止，在此期间开始使用的，有下列情形之一的
，分别属于乡（镇）或村农民集体所有：
1．签订过用地协议的（不含租借）；
2．经县、乡（公社）、村（大队）批准或同意，并进行了适当的土地调整或进行过一定补偿的；
3．原集体企事业单位体制已合法变更的。
乡（镇）、村办企事业单位采用上述以外的方式占用的集体土地，或虽采用上述方式但目前土地利用不合理的，如荒废、闲置、转出等，应将其全部或部分土地退还原村或乡农民集体，或按有关规定进行处理。

三、国有土地使用权
（十五）凡依法经国家征用、划拨、解放初期接收或通过继承、接受地上建筑物等方式合法使用国有土地的，可以依照规定确定其国有土地使用权。
（十六）土地使用权原则上确定给直接使用土地的单位或个人。直接使用土地的单位不具备法人资格的，可将土地使用权确定给其具备法人资格的上级单位。
（十七）机关、团体、工矿等企事业单位长期（5年以上）租用国有房屋而使用的土地，其土地使用权确定给依法直接使用土地的机关、团体、工矿等企事业单位。

个人租用住房占用的土地，其土地使用权可确定给房屋出租者。
（十八）因房屋拆除、改建、或自然坍塌等原因，已经变更了实际土地使用者的，经依法审核批准，可将土地使用权确定给现在的实际用地单位或个人；空地及房屋坍塌或拆除后两年以上仍未恢复使用的土地，由当地县级以上人民政府收回土地使用权。
（十九）代管、出租的华侨房产占用的国有土地，其土地使用权暂按上述第十七条意见确定。退回华侨房产时，再变更土地使用权。
（二十）原宗教部门自用的土地被其他部门占用，宗教部门要求归还自用的，应尽量退还。
（二十一）铁路设施用地，原则上按解放时接收、征用等文件并参照实际使用情况确定其国有土地使用权。
（二十二）土地改革后，由农民集体长期耕种的铁路留用土地，凡不影响铁路正常运行和建设的，其使用权仍可确定给实际耕种者。待铁路建设需要时，再依法办理国有土地使用权收回和变更手续。
（二十三）原由铁路、公路、水利、电力、军队等部门使用的土地，已经转给其他单位或个人使用的，其国有土地使用权原则上可确定给现用地者，但严重影响上述部门的设施安全和正常使用的，暂不确定土地使用权。按照有关规定协商、处理后，再确定土地使用权。
（二十四）河道内国有土地使用权的确定，除严格执行土地管理法规外，自《河道管理条例》施行之日起，还应执行《河道管理条例》第二十四、二十五条的有关规定；农用土地，可由土地管理部门商河道和农业主管部门规定土地用途和其他限制条件后，再依法确定土地使用权。
依法确定的危险品生产、储存地及靶场等周围的安全保护区内的土地，凡可以使用的，由土地管理部门商公安部门规定土地用途和其他限制条件后，确定土地使用权。
（二十五）农村集体使用的国有土地，其使用权按县级以上人民政府主管部门审批、划拨文件确定；没有审批、划拨文件的，按当时规定补办手续后，原则上按使用现状确定；过去未明确划定使用界线的，由县级以上人民政府参照土地实际使用情况确定。
（二十六）未按规定用途使用的国有土地，由县级以上人民政府收回重新安排使用，或者按照有关规定处理后确定使用权。
（二十七）重复划拨或重复征用的土地，原则上按目前实际使用情况，或根据最后一次划拨或征用文件确定使用权。

四、农村集体土地建设用地使用权
（二十八）乡（镇）村办企事业单位和个人依法使用农村集体土地搞非农业建设的，可依法确定使用者农村集体土地建设用地使用权；对多占少用、占而不用的，其闲置部分不予确定使用权，应退还农民集体耕种。
（二十九）全民所有制单位或城市集体所有制单位与农民集体、农民集体与农民集体联办的企事业单位使用的集体土地，只作为联营条件，未给予土地补偿或安置劳动力的，可确定联办企事业单位的集体土地建设用地使用权。
（三十）1982年2月国务院公布《村镇建房用地管理条例》之前农村居民建房占用的宅基地，在《村镇建房用地管理条例》施行后未经拆迁、改建、翻建的，原则上按现有实际使用面积确定集体土地建设用地使用权。
（三十一）1982年2月《村镇建房用地管理条例》公布时起至1987年1月《土地管理法》开始实施时止，农村居民建房占用的宅基地，其面积超过当地政府规定标准的，超过部分按1986年6月中共中央、国务院《关于加强土地管理、制止乱占耕地的通知》及地方人民政府
的有关规定处理后，按处理后的实际使用面积确定集体土地建设用地使用权。
（三十二）凡符合当地政府分户建房规定而尚未分户的农村居民，其现有宅基地在没有超过分户建房用地合计面积标准的，可按现有宅基地面积确定集体土地建设用地使用权。
（三十三）非农业户口居民原在农村的宅基地，凡房屋产权没有变化的，可依法确定其集体土地建设用地使用权。
（三十四）通过房屋继承取得的宅基地，继承者拥有使用权。若继承者已有宅基地，合计面积超过规定标准的，可以暂时按实际使用面积确定其集体土地建设用地使用权。
（三十五）接受转让或购买房屋取得的宅基地，与原有宅基地合计面积超过当地政府规定标准的，按有关规定处理后再予确定集体土地建设用地使用权。
（三十六）集体或个人代管的华侨房屋占用的土地，其集体土地建设用地使用权暂时确定给代管者。以后房屋按政策退还华侨本人时，再变更集体土地建设用地使用权。
（三十七）农村专业户宅基地以外的非农业建设用地与宅基地分别确定集体土地建设用地使用权。
（三十八）按照上述意见确定的农村居民宅基地的集体土地建设用地使用权，凡超过当地政府规定面积标准的，以后房屋拆迁、改建、翻建时，按当地政府规定的面积标准重新确定使用权，其超过部分退还集体。

五、其 他
（三十九）土地所有权或使用权证明文件上的四至界线与实地一致，但实地面积与批准面积不一致的，按实地四至界线核算土地面积，确定土地的所有权或使用权。
（四十）地方人民政府或司法部门已依法处理的土地权属纠纷，可以按处理决定确定土地所有权或使用权。



1989年7月5日